互联网上网服务营业场所变更审批表
编码□□□□□□□□□□状态□□
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变更 前
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单位名称 |
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| 营业场所 详细地址 |
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| 法定代表人姓名 |
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身 份 证 号 码 |
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| 联系电话 |
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法人代码 |
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变更后
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单位名称 |
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| 营业场所 详细地址 |
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| 法定代表人姓名 |
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身 份 证 号 码 |
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| 联系电话 |
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法人代码 |
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网 络 情 况
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接 入网 络
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名称 |
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联系 电话 |
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| 地址 |
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| 上 网 方 式 |
○拨号 ○ISDN ○DDN ○卫星 ○帧中继 ○ATM ○X.25 ○其他： （请注明） |
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| 规 模 |
服务器 数 量 |
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终端 数量 |
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营业 面积 |
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| 人 员 情 况 |
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姓名 |
身 份 证 号 码 |
电话 |
专、兼职 |
培训 状态 |
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| 负责人 |
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| 安全管 理 员 |
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| 技 术 人 员 |
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经营人员数量
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其中专职人员： 人，兼职人员： 人 |
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| 技术服务委托 单 位 |
名称 |
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联系电话 |
网盾2000系统安装情况 |
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| □已安装 □未安装 |
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| 地址 |
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技术服务委托单位印章 |
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| 县（市、区）公安机关公共信息网络安全监察部门初审意见：
年 月 日 审核人签字： （签章） |
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| 设区市公安机关公共信息网络安全监察部门审批意见：
年 月 日 审批领导签字： （签章） |
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| 《江西省互联网上网服务营业场所安全合格证》编号： |
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| 领证人签名 |
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发证日期 |
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| 发证人签名 |
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审核意见书文号 |
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| 备 注 |
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本表格一式三份（省、市、县公安机关各留一份）
注：１、接入网络系指电信、移动、联通、铁通等网络；
２、上网方式系指拨号、ADSL、光纤等接入方式；
３、技术安全措施落实情况需经代理服务公司确认盖章；
４、业主变更需附双方转让协议、新业主身份证复印件及派出所证明材料；
５、地址变更需附新营业场所消防意见书；
６、名称变更需附工商部门域名审核意见书。
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